一、跨省异地就医结算发展概述
城市化进程的加快及交通体系的完善,使得劳动力流动日益频繁,而实施属地化管理的基本医疗保险制度,导致参保人员异地就医结算时报销困难,异地就医直接结算成为反映强烈的问题。所谓“异地就医”,可以简单地定义为参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为,我国异地就医结算结算典型模式主要分为五种:分别为交换平台模式、医保机构委托代理模式、“点对点”异地定点联网结算模式、办事处模式和子系统嵌入模式。
跨省异地就医五种典型结算模式
资料来源:公开资料整理
从2009年开始,国务院、财政部、人力资源和社会保障部等各级政府部门相继出台政策,推动异地就医直接结算工作。2016年12月,人社部、财政部等共同出台了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》,明确了目标任务、基本原则、主要政策、结算模式、经办规程、部平台、省级平台责任,还有信息系统的建设等一些重大问题,标志着这项工作已经到了落实阶段。2018年,随着我国医疗保障管理局的成立,跨省异地就医结算工作的重要性上升到新的高度。
跨省异地就医直接结算相关政策
资料来源:公开资料整理
二、跨省异地就医定点医疗机构数量
随着我国跨省异地就医直接结算工作不断推进,备案人数不断增加,2019年跨省异地就医国家平台备案人数新增186万人,达539万人,截至2020年2月底,国家平台有效备案人数524万人。目前全国所有统筹区均已实现与国家异地就医结算系统对接,基本实现参保人员全覆盖,跨省异地就医定点医疗机构数量继续增加。
2018-2020年2月跨省异地就医国家平台有效备案人数
资料来源:医保局,华经产业研究院整理
2019年底,中国跨省异地就医定点医疗机构数量达27608家,比2018年增加12197家,其中二级及以下定点医疗机构24720家,比2018年增加11917家,基层医疗机构覆盖范围持续扩大。截至2020年2月底,跨省异地就医定点医疗机构数量为28322家,二级及以下定点医疗机构25467家。
2018-2020年2月中国跨省异地就医定点医疗机构数量
资料来源:医保局,华经产业研究院整理
三、跨省异地就医直接结算现状
2019年当年跨省异地就医直接结算人次达272.0万,同比2018年增加约140万人次;医疗费用达648.2亿元,同比2018年增加328.8亿元;基金支付383.2亿元,同比增加194.7亿元。截至2020年2月底,跨省异地就医累计结算人次454万,受春节假期和新冠肺炎疫情的双重影响,2月份全国跨省异地就医直接结算6.8万人次,环比下降69.6%;医疗费用17.7亿元,环比下降66.2%;基金支付11.0亿元,环比下降64.5%。
作为中国经济最具活力的区域之一,近年来长三角城市间的人员交流及异地长期居住现象越来越频繁,医疗的双向需求均呈现出显著增加趋势。2019年长三角地区全部城市均已实现跨省异地就医门诊费用直接结算全覆盖,截至2020年2月底,长三角跨省异地就医门诊费用直接结算联网定点医疗机构数达5173家,累计结算80.60万人次,涉及医疗总费用1.8亿元。
2019年-2020年2月全国跨省异地就医直接结算人次
资料来源:医保局,华经产业研究院整理
2019年-2020年2月跨省异地就医直接结算医疗费用
资料来源:医保局,华经产业研究院整理
四、异地就医直接结算面临的难点
1、各地医保政策待遇差距明显
依据人社部和财政部印发的通知,异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地的“三个目录”(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围),医保住院起付标准、报销比例和最高支付限额,则执行参保地政策。这种折中方案在一定程度上导致参保病人在不同地区享受参保待遇上的不平等,北上广等医疗水平更高的一线城市受到更多患者青睐,增加了当地居民的就医压力。
2、网络信息化解决能力有待提高
跨省异地就医结算中的医保管理工作已不再局限在纸质材料与数据的审核与管理,其基础是省、部级国家平台信息库,而目前我国各地区信息系统建设、网络维护技术不统一,常常出现平台信息报错。各地区制发的社会保障卡各不相同,并且读卡设备也不一样,部分地区人员甚至无社会保障卡,异地就医医疗信息系统接口不一致、接口改造费用昂贵。
3、异地结算医保监管难度较大
医疗保险政策繁多而复杂,跨省异地就医工作往往涉及参保地和就医地两地的待遇标准和医保统筹支付政策,这就要求医保管理人员具备获取医保专业知识和准确解读政策的能力。我国各地区医保经办机构与定点医疗机构缺乏有效的沟通,异地就医的监管成本高、调查取证难、违规处理落实难,使得异地就医监管难度增加,从而在监管不到位的时候,出现各种方式的骗保、套取医保基金的行为。